原標題：居民醫(yī)保參保人數(shù)下降，居民經(jīng)濟醫(yī)保改革走向何方？

李漱實（醫(yī)療行業(yè)觀察者）

全文4300余字，醫(yī)保醫(yī)保閱讀約需8分鐘

隨著時間變遷，參保manbetx官方入口當公平上升為一個重要關鍵詞后，人數(shù)統(tǒng)一碎片化的下降制度，拉平待遇，改革會成為民意所向。何方

近期，費用關于“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！眳⒈Ｈ藬?shù)下降的保費討論一度占據(jù)頭條。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，居民經(jīng)濟城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人數(shù)9.83億人，醫(yī)保醫(yī)保比上年底減少2538萬人，參保同比下降2.5%。人數(shù)

一些輿論認為，下降居民醫(yī)保的改革參保人本就是沒有城鎮(zhèn)穩(wěn)定工作的、收入偏低的人群，保費年年增長，使得一些人不愿再繳費參保。還有網(wǎng)民抱怨，即使有醫(yī)保，看病的壓力依然很大。

國家醫(yī)保局很快出面回復稱，背后的原因是部分原來參加居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保，基本醫(yī)保參保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)“居民降、職工增”的趨勢，越來越多群眾參加職工醫(yī)保。許多地方的醫(yī)保局也發(fā)布文章，向公眾繼續(xù)宣傳參保的好處，以鞏固目前的參保基礎。

醫(yī)保毋庸置疑是一個“好東西”，幾乎覆蓋全民的醫(yī)保能夠?qū)L險共濟的效果發(fā)揮到最大，幫助個人抵御患病帶來的財務風險，鼓勵參保是應有之義。盡管當前數(shù)據(jù)的變化是由于參保人在不同保險池間的遷移所致，但輿論中提到的manbetx官方入口一些擔憂不容忽視，也是“一直在路上”的醫(yī)保改革需要聆聽的意見。

▌福利性質(zhì)的醫(yī)保，仍然給個人帶來一定程度的支付壓力

沒有一個國家的醫(yī)保是萬能的，有限的投入不可能帶來無限的產(chǎn)出，中國也不例外。在以英國模式為代表的國家醫(yī)療服務體系下，費用由稅金支出，民眾幾乎不用自掏腰包，但需要面對漫長的等待時間和效率低下的服務體系。中國施行的醫(yī)療保險體系承載著巨大的就診量和處方量，但所有參保者需另外支付保費，且服務并非100%報銷，患者需要承擔一部分就診費用。

對于經(jīng)濟能力并不充分的居民，需要繳納的保費逐年增長，從2015年的每年120元攀升至2023年的每年380元，但許多居民的經(jīng)濟能力未必逐年提高，尤其是在疫情爆發(fā)后的全球經(jīng)濟動蕩時期。一些地區(qū)發(fā)放的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇為每月160元左右，這意味著這些地區(qū)的老人需要拿出近3個月的養(yǎng)老金才能繳納居民醫(yī)保。

另一方面，值得關注的是，保費的絕對值并不高，但繳納保費、參與保險以后，一旦罹患重特大疾病，醫(yī)保不予報銷的費用可能遠高于此，這未必是一些參保人能承受的。

筆者曾聽聞農(nóng)村地區(qū)的參保人提起，得大病以后的自費費用太多，自身難以承擔，即使有醫(yī)保，也不是很愿意去看病。在此情景下，醫(yī)保無法發(fā)揮功用，導向一部分參保人心中不愿意繼續(xù)參保的念頭。與保費動輒上千上萬的商業(yè)保險相比，國家基本醫(yī)保的“福利性”已經(jīng)很強，但還需進一步站在參保人的視角思考制度設計的實際影響。

從框架上看，國內(nèi)基本保險采用的是經(jīng)典的保險報銷體系，對于醫(yī)保規(guī)定可報銷的產(chǎn)品和服務的總額，劃定起付標準、封頂線，低于起付線的費用和高于封頂線的費用不報銷，對于中間可報銷的費用段，還需乘以一個報銷比例，才是醫(yī)保實際報銷的部分。

在這些計算之前，乙類藥品（可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格高的藥品）還有一部分先行自負比例需患者自行承擔，通常為20%左右。住院待遇（起付線、報銷比例、封頂線）普遍高于門診，最近兩年的門診統(tǒng)籌改革正試圖解決這一問題，但許多地區(qū)的門診年封頂線都設計在4000元以下，并非很高。

為解決門診產(chǎn)生的費用較高的長期用藥問題（高血壓、糖尿病、腫瘤、部分罕見病等），門診慢性病和特殊病也建立了一套單獨的報銷系統(tǒng)，可突破門診的報銷封頂線，但慢特病由各城市遴選，數(shù)量往往控制在幾十種，不能盡善盡美，遴選過程往往也不夠公開透明，可能存在不同疾病間的不公平問題，有的疾病封頂線低，也無法充分報銷。

從整體上看，2022年，在所有發(fā)生的住院費用中，職工醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)由基金支付的比例為84.2%，居民醫(yī)保住院費用目錄內(nèi)基金支付比例為68.3%，這已經(jīng)是經(jīng)年努力的結果。如果算上還沒有納入醫(yī)保目錄的產(chǎn)品和費用，這個數(shù)字將更低。因此，在經(jīng)濟欠發(fā)達、醫(yī)?；鸩怀湓５牡貐^(qū)，也難免有些居民會感到參保后依然有困難。

針對這一問題，多層次的醫(yī)療保障體系被建立起來，包括大病醫(yī)保和醫(yī)療救助等制度，編織出一張“兜底網(wǎng)”。然而，雖然醫(yī)療救助惠及了一部分經(jīng)濟壓力最大的居民，包括特困戶、低保戶等，許多經(jīng)濟狀況也不良好的農(nóng)村家庭并不在其列，依然面臨無力承擔醫(yī)療費用的困擾。而大病醫(yī)保往往也有自己的起付線，起付線以下的部分可能也會成為一部分患者難以承受之重。

例如在某東部城市，居民大病醫(yī)保的支付條件是個人自付費用超過2萬元。盡管10萬元以上的費用可報銷70%，并且未明確提出封頂線，但10萬元對很多患者來說，已經(jīng)是很大一筆、甚至可能導致家庭返貧的開支。

▌醫(yī)保赤字浮現(xiàn)，基金本身的支付與延續(xù)有壓力

如果一種自由參保的醫(yī)保待遇不夠好，則可能流失參保人。從經(jīng)濟核算的角度，如果流失的是不健康、可能會產(chǎn)生較大花費的參保人，基金的收支平衡不會受到太大打擊，但如果流失許多健康的參保人，基金自身也會面臨壓力。入不敷出的保險很難再提高待遇，由此陷入惡性循環(huán)，待遇越低，人們，尤其是患病風險小的健康人群越不愿意參保，基金規(guī)模進一步萎縮，更不能吸引人群參保，也無法起到保障作用。

分析醫(yī)?；鸬倪\行狀況時有一個重要的指標——可支付月數(shù)，即假設沒有新的保費收入，歷年累積的醫(yī)保資金結余能夠支撐基金多久的支出。如超越6個月，便處于安全區(qū)間。當前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項制度的累計結余突破4.2萬億元，全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余可支付月數(shù)約21.9個月，全國居民醫(yī)?；鸾Y余可支付月數(shù)約9.0個月，顯示出基金支撐能力充分。

然而，這是否意味著絕對的安全？拆解居民醫(yī)保歷年的收支，可發(fā)現(xiàn)2012年至2021年間，有8年支出增速高于收入增速，可支付月數(shù)也從2012年的13.5個月開始逐漸走低。倘若不加以干預，基金可能會在未來的10-20年內(nèi)步入警惕區(qū)間。

同時，上述分析建立在全國一盤棋的基礎上，實際上醫(yī)保的統(tǒng)籌層級并不在中央，而是在各個城市，各地掌管著資金池，也負責調(diào)節(jié)醫(yī)保待遇的高低，因此不同地區(qū)的醫(yī)保支撐能力有很大區(qū)別。資金尚難在省內(nèi)從富裕地區(qū)流向經(jīng)濟困難地區(qū)進行支持和補充，遑論在東西各省間互相馳援。

根據(jù)歷年公布的各地基金數(shù)據(jù)，2021年天津的居民醫(yī)?？芍Ц对聰?shù)最高，為18.3個月，廣東以14個月次之，有4個省級地區(qū)已不足6個月。在新冠疫情未發(fā)生的2019年，診療秩序還沒有受到疫情和封控等因素沖擊，已有約10個省級地區(qū)不足6個月。如果進一步考慮各省內(nèi)部經(jīng)濟發(fā)展不均衡的情況，如廣東、河南、重慶等，會有更多地區(qū)遇到基金有限的難題。

按照國家醫(yī)保局近期的回復來分析，居民醫(yī)保減少的參保人主要是從居民醫(yī)保這個資金池中離開、前往城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群，他們更多是身體相對健康、能獲得正式工作的人群，而留下的人群中則包括許多農(nóng)村老人，這種此消彼長的變化對基金運行而言本身也是一種壓力。

在老齡化趨勢顯著、新藥新技術越來越快進入市場的背景下，為應對逐年增長的就醫(yī)需求和診療費用，保障醫(yī)保待遇不下降，居民醫(yī)保試圖擴大自身資金規(guī)模，方式則是每年提高保費。據(jù)統(tǒng)計，2003年至2023年這二十年間，參保人個人保費增長了37倍，年均增長19.78%，達到每年400元左右。

這類福利性質(zhì)的保險制度，按純市場邏輯運行有困難，部分參保人繳費有壓力，能否由國家提供補貼？實際上從居民醫(yī)保誕生起，各級財政就被要求向保費提供補貼，在個人需要繳納的近400元外，2023年財政補助達到每人640元。這一待遇已每年剛性地提高30元左右。

▌二元化導致的待遇不公平，讓弱勢群體更弱

在個人負擔高，整個基金盤子有壓力的情況下，醫(yī)保另一個需要考慮的問題是“二元差異”，這也正是文首所述“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”參保人數(shù)下降的原因。

基本醫(yī)療保障主要包括職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，后者此前還分為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，即城鄉(xiāng)有別。目前二者合并為居民醫(yī)保，但它與職工醫(yī)保的待遇，依然差別巨大。

職工醫(yī)保的政策內(nèi)基金支付比例比居民醫(yī)保高，可支付月數(shù)也明顯更多，基金明顯更為安全，這一居民醫(yī)保的“弱勢”、職工醫(yī)保的“強勢”對比反映出國內(nèi)常見的保障、福利碎片化問題，城鄉(xiāng)有別。

這在某種程度上是扭曲的。最需要醫(yī)療保障的城市底層居民、農(nóng)村老人，能夠得到的反而是相對弱勢的居民醫(yī)保。雖然他們確實獲得了以較低保費參保的機會，并且在參保時獲得財政補貼的支持，但實際獲得的保障程度依然不高。

與之對比，一些國家開始學著利用政策手段來使弱勢群體更容易獲取幫助。如在西班牙，收入相對低的人員可以獲得更優(yōu)惠的報銷待遇。在門診報銷藥品時，年收入高于10萬歐元的人員可報銷40%，年收入低于1.8萬歐元的人員可報銷60%，退休人員則可報銷90%。

國內(nèi)的醫(yī)療保障作為國民收入二次分配的一部分，目前主要在城鎮(zhèn)職工內(nèi)部起到了調(diào)節(jié)作用，以個人工資為繳費基礎，繳費費率一致，收入高者繳費多，收入低者繳費低，醫(yī)保報銷待遇同等，幫助了低收入的城鎮(zhèn)職工。但對于彌合城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民之間的差異并沒有發(fā)揮影響。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是國家經(jīng)濟發(fā)展中的長期關鍵詞之一，但在各領域都依然面臨較大的挑戰(zhàn)。

追溯制度建立伊始，我們可以理解為什么出現(xiàn)碎片化的設計：平地起高樓不易，很難在千差萬別的利益相關方之間達成共識，當年也只能依照不同群體的條件和訴求設計出不同的制度。然而隨著時間變遷，當公平上升為一個重要關鍵詞后，統(tǒng)一碎片化的制度，拉平待遇，會成為民意所向。

不少地區(qū)走過類似的路，比如我國臺灣，全民健保經(jīng)歷了逐步完善的過程。最早的醫(yī)保制度始于1950年的勞工保險辦法，之后陸續(xù)實施了公務人員健康保險、勞工保險、農(nóng)民健康保險等13種醫(yī)療保險。在20世紀90年代的改革后，各項醫(yī)保被整合，全民強制參加，民眾根據(jù)身份、經(jīng)濟能力被分為不同的大類，繳費方式和負擔比例不同，照顧中低收入等群體，低收入者、軍人等群體的保費完全由政府承擔，但就診時獲取的醫(yī)保待遇完全一致。

大陸地區(qū)的醫(yī)保面對著更廣泛的地域、更不平衡的省間、省內(nèi)經(jīng)濟狀況，要統(tǒng)一制度絕非易事，且會遇到各種各樣的管理障礙。

然而，這并非意味著堅冰無法融化，現(xiàn)階段可以采取很多措施，來彌合差距，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)銜接。如按照一些學者建議，開拓更多財源來充實居民醫(yī)?；?，如對含糖飲料等不健康食品征稅，用以補充醫(yī)保資金，穩(wěn)定個人繳費部分不大幅增長，穩(wěn)固全部居民的持續(xù)參保意愿。

同時，可采取一些差異化的補貼方式，根據(jù)居民的財務狀況，進一步減免他們的保費，如退休年齡的農(nóng)村老人，減輕其參保壓力。此外，探索一些新型的、用于補充提高醫(yī)保待遇的保險設計。許多城市都在推廣的、有政府背書的惠民保就是一個很好的例子，不區(qū)分居民和職工的身份，所有人以普惠的價格統(tǒng)一參保，保障基本醫(yī)保報銷部分以外的費用，切實減輕患者經(jīng)濟負擔，也保障了不同人群之間的公平性。

對一個生活了十四億人口，地域差別巨大、群體利益多元化的國家，從無到有建立一個讓所有人都得到應有保障的、廣泛公平的醫(yī)保制度，不是件容易的事。但這也不是放棄改革的理由，改革需要智慧和信心，既然大家生活在同一個社會，完善互濟保障，使我們中的不幸者不會因患病陷入困難甚至毀滅的境地，是建設良善社會的應有之義。

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